Comportamiento del efecto clúster hospital y los factores asociados a la mortalidad a largo plazo, después de un ingreso por exacerbación en epoc

Abstract

INTRODUCCIÓN: Resultado del análisis exhaustivo de cohortes multicéntricas, históricas y periódicas de casos, usando aproximaciones multivariables multinivel, hemos abordado el tema de la variabilidad de los datos y encontrado, la presencia de un claro efecto clúster de hospital, que reduce drásticamente la variabilidad de los desenlaces encontrados (duración del ingreso, mortalidad y reingresos a 90 días(1)) en los datos crudos. Reconociendo la advertencia de Juan Merlo en su trabajo (1-3), referida a que la OR promedio es solo una aproximación inexacta y quizá no represente completamente la variabilidad geográfica real en áreas sanitarias, postulamos como hipótesis que el efecto clúster hospital, se mantiene a largo plazo sobre la mortalidad y que este efecto, en parte, se debe a factores asociados al contexto territorial y ambiental del Área de Salud, como la calidad del aire respirado. METODOLOGIA Con el objetivo de demostrar el efecto diferencial del clúster hospital, particularmente en relación con la mortalidad a largo plazo, en el paciente con EPOC, se plantea un estudio descriptivo observacional, con seguimiento prospectivo de mortalidad a largo plazo, para una cohorte de pacientes con EPOC, identificados durante un ingreso hospitalario por exacerbación de su enfermedad. La Tabla de datos contiene información disociada y mortalidad a largo plazo de 10.449 casos procedentes de 142 hospitales públicos españoles, a la que se han asociado datos agregados por localidad, de los registros diarios de emisiones obtenidos entre 2008 y 2011 (Período de reclutamiento de la cohorte) por las diferentes estaciones. La mortalidad a corto plazo (a 90 días del ingreso), fue informada por los responsables locales de investigación de la red de hospitales participantes, y contrastada con la información obtenida de los registros oficiales del índice nacional de defunciones (INDEF) desde octubre de 2008 a diciembre de 2015. Todas las variables fueron evaluadas respecto de la significancia (valor P) en la diferencia de su distribución por mortalidad intrahospitalaria, a 90 días, al año y a los 5 años, usando como estadísticos el chi-cuadrado de independencia y log-Rank test. Se construyó un modelo de supervivencia de riesgos proporcionales (Cox), y un modelo en regresión logística de mortalidad, calculando los coeficientes estandarizados y la curva ROC. RESULTADOS La media de seguimiento fue de 304·5 días posteriores al ingreso hospitalario, con un máximo de 7 años. Casi la mitad de la mortalidad total de la cohorte se produjo dentro de los 90 días posteriores al ingreso hospitalario a partir del cual fueron reclutados. La ponderación del efecto de cada uno de las variables finalmente retenidas por los modelos explicativos, a través de los coeficientes estandarizados obtenidos en la regresión, enfatiza el peso del perfil clínico grave (dimensión paciente), seguido de cerca por la exposición de micro partículas (dimensión local territorio) y las características del hospital (dimensión local hospital). El modelo obtenido logró discriminar la mortalidad a largo plazo, con un área de 0·71 y un IC 95% entre 0·69-0·72. CONCLUSIONES: Además de los determinantes clínicos de enfermedad, otros factores del contexto espacio/temporal externo al individuo, sumados a las condiciones de salud y atención sanitaria recibida, afectan la supervivencia/mortalidad a largo plazo y configuran lo que hemos llamado en nuestros trabajos previos efecto clúster hospital